WebiMed.net

Medische Informatie en Gezondheid

Deel 6

De ontwikkeling van nieuwe diagnosemethoden voor lichamelijke onderzoek is de grootste verdienste van de Tsjechische arts Josef Škoda (1805-1881). De ontdekking van de percussie-methode in 1796 en de daaruit voortvloeiende auscultatie leidde in 1836 tot Škoda‘s eerste publicatie 'Über die Perkussion' in de 'Medizinische Jahrbücher des k.k. Österreichen Kaiserstaates', die echter weinig aandacht kreeg. Integendeel, omdat hij zijn klinische studies in nauw verband bracht met pathologische anatomie tijdens zijn stage als assistent-arts in het Weense 'Allgemeines Krankenhaus' en zijn superieuren hem daarin niet volgden, plaatsten ze hem als straf op de afdeling voor krankzinnigen. De patiënten daar waren niet opgezet met zijn onderzoeken, vooral niet met de percussiemethode. Škoda publiceerde heel wat werken over percussie: 'Über den Herzstoss und die durch die Herzbewegungen verursachten Töne und über die Anwendung der Perkussion bei Untersuchung der Organe des Unterleibes' in 1837; 'Über Abdominaltyphus und dessen Behandlung mit Alumen crudum' in 1838; 'Untersuchungsmethode zur Bestimmung des Zustandes des Herzens', 'Über Pericarditis in pathologisch-anatomischer und diagnostischer Beziehung' en 'Über Piorrys Semiotik und Diagnostik' in 1839; 'Über die Diagnose der Herzklappenfehler' in 1840. In 1839 publiceerde hij zijn klein, maar voor vele jaren onovertroffen meesterwerk 'Abhandlung über die Perkussion und Auskultation', dat in verschillende talen vertaald werd en dat hem een universele faam als diagnosticus opleverde. De grootste verdienste van Škoda was echter dat hij aantoonde dat niet de ziekte zelf kenmerkende geluiden veroorzaakte, maar wel de veranderingen in de fysieke toestand van de organen. De bekroning van zijn carrière kwam in 1846, toen hij aan de 'Universitât Wien' tot Professor Pathologie werd benoemd.

In één van zijn lezingen minimaliseerde de eminente Franse arts Pierre-Charles Alexandre  Louis (1787-1872) in 1837 het belang van de stethoscoop:

"In tegenstelling tot Laennec is het nu toegelaten om geluiden op te vangen met het naakte oor, eventueel met behulp van een stethoscoop; en het gebeurt inderdaad dikwijls dat de voornaamste geluidsschakeringen aan ons voorbijgaan als we dit instrument gebruiken. De gevallen waarin we directe auscultatie moeten verkiezen zijn zeer zeldzaam en het is dikwijls noodzakelijk om de indirecte auscultatie als oplossing te gebruiken om duidelijk te bepalen wat anders obscuur zou blijven."

De Engelse medisch auteur Henry Clutterbuck (1767-1856) lanceerde 'The Medical and Chirurgical Review', een tijdschrift dat tweemaal per maand verscheen. Hij was een sterk verdediger van aderlatingen en in één van zijn publicaties kleineerde hij in 1839 de via een stethoscoop bekomen informatie:

"Aangenomen dat het juist is, komt het meestal te laat om nog van praktisch nut te kunnen zijn ".

Charles J.B. Williams (1805-1889), een bekende arts uit Londen, was een autoriteit op het vlak van longziekten. Hij voerde innovatieve experimenten uit op honden, konijnen, vee en zelfs ezels, waarbij hij het volgende aantoonde:

  1. Luchtwegen trekken samen als een respons op elektrische stimulatie.

  2. De geobserveerde contracties worden praktisch helemaal verhinderd door belladonna en stramonium (anticholinergica).

  3. De responsen verdwijnen in de tijd.

  4. Morfine belemmert de geobserveerde responsen.

  5. Het toedienen van irriterende vloeistoffen in het tracheale lumen produceert dezelfde responsen.

De thesis voor zijn doktersdiploma in Edinburgh luidde 'On the Blood and its Changes by Respiration and Secretion'.

Hij studeerde in het Parijse l'Hôpital La Charité, waar Laennec het onderzoek van de borst en het gebruik van de stethoscoop doceerde. Gestimuleerd door de opleiding van Laennec, keerde Williams naar Londen terug, om er de waarde van de stethoscoop te onderzoeken in de klinische geneeskunde en om de bevindingen ervan te interpreteren. In 1825 poogde Laennec de oorsprong van de uit het hart en de longen gegenereerde geluiden te verklaren. Sommige verklaringen vertoonden barstjes en Williams besloot om de oorsprong van de hart- en longgeluiden nauwkeuriger te interpreteren. In 1832 verbeterde Williams de stethoscoop door er een flexibel tussenstuk aan toe te voegen. Drie jaar nadat hij Laennec had verlaten, schreef Williams in 1828 de bundel 'Rational Exposition of Physical Signs', opgedragen aan Sir Henry Halford (1766-1844), een andere arts van Welshe origine, die van 1820 tot 1824 President was van The Royal College of Physicians. Halford gebruikte de stethoscoop echter nooit.

Tegen de tijd dat het boek gepubliceerd werd, had Williams akoestiek gestudeerd en deze kennis toegepast voor het interpreteren van borstpercussie en -auscultatie. Williams nam deel aan een debat over de oorsprong van hartgeluiden. Eerst schreef hij dat de eerste harttoon voortkwam uit een musculaire contractie van het hart, maar later concludeerde hij dat die voornamelijk te wijten was aan het sluiten van de mitralis en van de driedelige kleppen, waarbij de musculaire contractie een mindere rol vervulde. Williams stelde dat de oorsprong van de tweede harttoon een plotse sluiting van de semilunaire kleppen was. Dit concludeerde hij na een vivisectie op ezels, waarbij de cardiale cyclus gevisualiseerd werd als een stethoscoop op het blootgelegde hart werd geplaatst. Hij deed dat werk samen met James Hope (1801-1841), een eminent arts en fysioloog uit het St George’s Hospital. Williams en Hope claimden elk het auteurschap van dit werk, wat tot een vijandschap tussen beiden leidde. Medische historici ondersteunden de claim van James Hope als voornaamste uitvoerder van het werk. Een student Matthew Bailie Gairdener (1808-1888) kende de tweede harttoon eveneens toe aan het sluiten van de semilunaire kleppen. In 1830 presenteerde hij zijn opinie aan de Royal Medical Society of Edinburgh, die gebaseerd was op een uitgebreide studie en niet op vivisectie. Volgend op het werk van Laennec leverde Williams in 1835 een klaardere beschrijving van de ruis bij een mitrale stenose, wat in 1843 verbeterd werd door de Franse arts Sulpice Antoine Fauvel (1813-1884).

Door op honden te experimenteren, demonstreerde Charles B.J. Williams (1805-1899) ook dat bronchiale hyperreactiviteit een patho-fysiologisch basisproces is van astma.

In 1830 vestigde Williams zich als arts in Londen. In 1828 publiceerde hij zijn eerste boek 'Rational Exposition of Physical Signs in Diseases of the Chest' en de derde editie ervan kreeg in 1840 de titel 'The Pathology and Diagnosis of Diseases of the Chest'. In 1843 schreef hij 'Principles of Medicine', een standaard tekst die in meerdere edities verscheen. Zijn laatste grote medische publicatie 'Pulmonary Consumption', die hij samen met zijn zoon Charles Theodore Williams (1838-1912) schreef, werd in 1871 uitgegeven.

In 1841 werden Williams en de Schotse arts Sir John Forbes (1787-1861), de vertaler van de werken van Laennec, als eerste artsen aangesteld in het 'Hospital for Consumption and Diseases of the Chest', dat later bekend werd als Brompton en dat speciaal was ingericht voor het behandelen van tuberculose. Williams had een ongeëvenaarde ervaring in borstgeneeskunde en tijdens zijn dertig-jarige carrière in Brompton verzamelde hij een recordaantal van 26.000 patiënten.

Hoewel heel wat Engelse artsen verantwoordelijk waren voor de mentaliteitsverandering rond de nieuwe diagnostische techniek, was vooral James Hope (1801-1841) een belangrijke verdediger van het stethoscoop-gebruik in de medische praktijk. Hij toonde aan dat als artsen een stethoscoop gebruikten voor ausculatie, ze een juistere diagnose konden stellen. In oktober 1820 startte hij zijn studies geneeskunde aan de University of Edinburgh. Tijdens het tweede jaar presenteerde hij een paper over hartziekten. Hope’s eerste introductie tot directe auscultatie via de stethoscoop gebeurde in 1824 toen hij huisarts werd in de Royal Edinburgh Infirmary. Zijn collega huisarts Alexander Hannay (1812-1879), die de directe auscultatie geleerd had bij Laennec in Parijs, bracht hem in contact met de stethoscoop. Op dat ogenblik was het toestel zowat gemeengoed in Edinburgh. De thesis van Hope ging over de diagnose via auscultatie van een aorta aneurisma, hoewel zelfs Laennec pessimistisch was over het maken van die auscultatorische diagnose.

Na het beëindigen van zijn studies in Engeland reisde Hope naar Parijs, waar hij zijn medische opleiding verder zette. Hij werd de klinische klerk van Auguste Francois Chomel (1788-1858), Professor Klinische Geneeskunde in l'Hôpital La Charité, die eveneens een leerling was van Laennec. Het was in die periode dat Hope de techniek en de waarde van de stethoscoop en de directe auscultatie echt leerde kennen. In 1829 bij zijn terugkeer in Londen gebruikte hij de stethoscoop constant voor klinische diagnoses.

Op dat ogenblik was het vooroordeel over auscultatie nog sterk aanwezig in Engeland. In de memoires over haar man schreef mevrouw Hope in 1842:

"Dokter Hope besliste om al deze vooroordelen weg te nemen en deed dat op een heel verstandige manier. Nooit sprak hij in het voordeel van auscultatie, maar hij liet de realiteit spreken voor zich. Bij het bed van ieder thoracale casus zag men hem altijd met een stethoscoop in de ene hand en een krant in de andere; van allen nam hij de meeste notities en hij schreef zijn diagnose zo gedetailleerd mogelijk op, alvorens over te gaan tot een post mortem onderzoek, plaatste hij zijn schrijven op tafel zodat iedereen het lezen kon; steevast was zijn diagnose correct. Spoedig trok hij alle aandacht, meestal werd zijn diagnose gevraagd en hardop voorgelezen; de accuraatheid ervan deed iedere objectie verstommen en alle intelligente en eerlijke mannen werden overtuigd van het nut van de stethoscoop."

Hope’s voornaamste onderzoek was gewijd aan de auscultatorische bevindingen over aorta regurgitatie. Hij was het niet eens met de idee van Laennec dat de eerste harttoon te wijten was aan een contractie van de ventrikels en de tweede harttoon aan die van het atrium. De aanwijzingen volgend van zijn Britse collega’s Thomas Hodgkin (1798-1866) en Sir Dominic Corrigan (1802-1880), voerde Hope experimenten uit op ezels. Na verdoving legde hij het hart bloot en kon hij een verband leggen tussen de via de auscultatie gehoorde harttonen en de bewegingen van het kloppend hart. Hij riep de hulp in van die andere zeer prominente arts Charles J. B. Williams (1805-1889). Zij namen dissectiehaken en plaatsten de eerste in de pulmonale arterie en de tweede in de aorta, waardoor ze de aortaklep verhinderden om te sluiten. Hierdoor stopte de tweede harttoon, die echter terugkwam als de haken verwijderd werden. Daardoor concludeerden ze dat de toon het gevolg was van het sluiten van de klep.

In 1831 publiceerde Hope zijn boek 'Treatise on Diseases of the Heart', in 1834 volgde 'Morbid Anatomy with abundant illustrated plates'. Hope’s naam als arts en als expert in borstziekten was gemaakt, vooral voor de ziekten van het hart. Hij was ontzettend trots op zijn auscultatiewerk en enkele jaren later werd aangekondigd dat hij één van de eerste artsen was die de ausculatatie in Engeland introduceerde. Hij realiseerde zich dat artsen het gebruik van de stethoscoop veel te traag aanvaardden, omdat ze schrik hadden om een nieuwe techniek aan te leren. Daarom besloot hij in juli 1838 om een publieke demonstratie te geven over zijn stethoscoop-gebruik. In de London Medical Gazette liet hij een medewerker het evenement beschrijven, zodat de afwezigen de resultaten ervan toch zouden kennen.

Het experiment, bedoeld om de stress en de schrik voor het aanleren van directe auscultatie te temperen, was een groot succes. Nochtans uitten de Ierse artsen Robert J. Graves (1797-1853) en William Stokes (1804-1878) hun bezorgdheden.

"Wij hebben bezwaar tegen het hele optreden".

Zij verzetten zich niet tegen het gebruik van de stethoscoop, maar wel tegen de idee dat het gebruik ervan eenvoudig aan te leren was. Hope antwoordde dat indien anderen niet akkoord gingen met zijn bevindingen, zij de test maar eens zelf moesten doen. Een beroemd arts beantwoordde de oproep, hij koos zes patiënten uit, schreef zijn diagnose op en daagde Hope uit om met zijn auscultatie meer licht te werpen op de gezondheidstoestand van de patiënten dan hij had gedaan. Hij kwam niet verder dan de eerste patiënt, waarvan hij zei dat het een hydrothorax was, hij verzuimde echter om zijn diagnose neer te schrijven. Maar Hope aanvaardde de uitdaging, onderzocht de patiënt en schreef het volgende:

'Hypertrofie en dilatatie van het hart. Hydropericardium. Longen emfysemateus vergroot, manco aan eender welke hydrothorax.'

Bij het daaropvolgend post mortem onderzoek waren beiden aanwezig. Eerst las Hope zijn diagnose voor en zijn opponent hield het bij zijn originele opinie. In de pleurale caviteiten werd echter geen vocht gevonden, Hope’s diagnose was dus op ieder punt correct.

Hope gebruikte nog andere methodes om de aanvaarding van de stethoscoop te verhogen. Op dat ogenblik was het bij professoren de gewoonte om prijzen toe te kennen aan exceptionele lezingen van hun studenten. Hope breidde die praktijk uit naar het aanleren van de directe auscultatie. De prijs was een stethoscoop, versierd met een zilveren band, waarop de naam van de winnaar was gegraveerd.

In zijn boek 'Treatise on Diseases of the Heart', presenteerde Hope casussen die het belang van de directe auscultatie voor de diagnose van hartziekten illustreerden. De laatst gepresenteerde casus was er eentje uit het St. Bartholomew’s Hospital, gedateerd 4 mei 1839.

"Het volgend geval is een curiositeit, gezien het een groter aantal ruisen presenteert (namelijk zes, met inbegrip van die zeldzame, de directe mitralis) dan ik ooit gehoord heb in eender welk ander geval: nu zal blijken dat ze met grote klaarheid door een student ontrafeld werden! Deze jongeheer was James Freeman, een leerling uit mijn lezingen over de praktijk van de geneeskunde, die mijn prijs voor auscultatie dit jaar op briljante wijze won. Ik geef dit geval weer in zijn eigen woorden, waarvan ik de juistheid heb nagegaan door de patiënt persoonlijk te onderzoeken."

Ongelukkig genoeg stierf de patiënt op 27 mei 1839 en was deze hele casus reeds gedrukt als onderdeel van een tekst die Hope in juni 1839 publiceerde. Hij voegde er dan ook een appendix aan toe die de bevindingen over de autopsie van de patiënt bevatten en bevestigden:

"De diagnose van Mr. Freeman, en de opmerkingen erover door de schrijver, werden gecontroleerd op elk detail...... Ik kan alleen maar aandacht vragen voor de omstandigheden dat dit opmerkelijk complexe geval door een jonge student ontrafeld werd, die drie maanden voordien geen kennis had van valvulaire diagnose".

In 1841 stierf Hope op 40-jarige leeftijd aan tuberculose.

extad/saturatiemeter.com