Geschiedenis van de Stethoscoop - Deel VI
Josef Škoda
De grootste verdienste van de Tsjechische arts Josef Škoda (1805-1881) lag in de ontwikkeling van nieuwe lichamelijke onderzoeksmethoden voor de diagnose in de geneeskunde. De ontdekking van de percussie methode in 1796 en de daaruit voortvloeiende auscultatie leidde in 1836 tot Škoda‘s eerste publicatie "Über die Perkussion" in de "Medizinische Jahrbücher des k.k. österreichen Kaiserstaates", die echter weinig aandacht trok. Integendeel, omdat hij, tijdens zijn periode als assistent-arts in het “Allgemeines Krankenhaus” van Wenen, zijn klinische studies in nauw verband bracht met pathologische anatomie, en zijn superieuren hem daarin niet volgden, plaatsten ze hem, als straf, over naar de ziekenafdeling voor krankzinnigen. De patiënten daar waren verveeld door zijn onderzoeken, vooral de percussiemethode. Škoda publiceerde heel wat werken over percussie: "Über den Herzstoss und die durch die Herzbewegungen verursachten Töne und über die Anwendung der Perkussion bei Untersuchung der Organe des Unterleibes" (1837); "Über Abdominaltyphus und dessen Behandlung mit Alumen crudum" (1838); "Untersuchungsmethode zur Bestimmung des Zustandes des Herzens" (1839); "Über Pericarditis in pathologisch-anatomischer und diagnostischer Beziehung" (1839); "Über Piorrys Semiotik und Diagnostik" (1839); "Über die Diagnose der Herzklappenfehler" (1840). In 1839 publiceerde hij zijn klein, maar voor vele jaren onovertroffen meesterwerk "Abhandlung über die Perkussion und Auskultation", dat heel regelmatig gepubliceerd en vertaald werd in andere talen en hem universele faam als diagnosist opleverde. De grootste verdienste van Škoda is dat hij aantoonde dat niet de ziekte zelf kenmerkende geluiden veroorzaakte, maar wel de veranderingen in de fysieke toestand van de organen. De bekroning van zijn carrière kwam in 1846, toen hij tot Professor Pathologie benoemd werd aan de “Universität Wien”.
De eminente arts Pierre Louis minimaliseerde het belang van de stethoscoop in zijn lezingen, waarin hij stelde: "in tegenstelling tot Laennec, is het nu toegelaten dat het naakte oor geluiden opvangt, eventueel ook met behulp van een stethoscoop; en gebeurt het inderdaad dikwijls dat de voornaamste geluidsschakeringen aan ons voorbij gaan door gebruik van dit instrument. De gevallen waarin we directe auscultatie moeten verkiezen zijn zeer zeldzaam en het is dikwijls noodzakelijk om als oplossing de indirecte auscultatie toe te passen om duidelijk te bepalen wat anders obscuur zou blijven " (1837).
Henry Clutterbuck
Dr. Henry Clutterbuck, (1767-1856), lanceerde de “The Medical and Chirurgical Review”, een tijdschrift dat tweemaal per maand verscheen. Hij was een sterk verdediger van aderlatingen en kleineerde in 1839 in één van zijn publicaties de informatie bekomen via een stethoscoop: "aangenomen dat het juist is, komt het meestal te laat om nog van praktisch nut te kunnen zijn ".
Een Piorry stethoscoop gemaakt van ebbenhout, met ivoren plessimeter met vingergrepen en een kleiner ivoren oorplaat, circa 1840.
Charles James Blasius Williams
Charles J.B. Williams (1805-1889), een bekende arts uit Londen, was een authoriteit op het vlak van longziekten. Hij voerde innovatieve experimenten uit op honden, konijnen, vee en zelfs ezels, waarbij hij het volgende aantoonde: 1) luchtwegen trekken samen als respons op electrische stimulatie, 2) de geobserveerde contracties worden bijna helemaal verhinderd door belladonna en stramonium (anticholinergica), 3) de responses verdwijnen in de tijd, 4) morfine belemmert de geobserveerde responses. 4) toedienen van irriterende vloeistoffen in het tracheale lumen produceert dezelfde responses.
Zijn thesis voor zijn doktersdiploma in Edinburgh luidde: “On the Blood and its Changes by Respiration and Secretion”.
Hij studeerde in het Parijse “La Charité”, waar Laennec het onderzoek van de borst evenals het gebruik van de stethoscoop doceerde. De stethoscoop was de aanvulling van de borstpercussie. Gestimuleerd door de opleiding van Laennec, keerde Williams terug naar Londen om er de waarde van de stethoscoop te onderzoeken in de klinische geneeskunde en om de bevindingen ervan te interpreteren. Laennec had in 1825 gepoogd om de oorsprong van de uit het hart en de longen gegenereerde geluiden te verklaren. Sommige verklaringen bleken barstjes te vertonen en CJB Williams besloot om de oorsprong van de hart- en longgeluiden te interpreteren. In 1828, drie jaar nadat hij Laennec verlaten had, schreef Williams de bundel “Rational Exposition of Physical Signs”, die opgedragen was aan Sir Henry Halford, een andere arts van Welshe origine, die, van 1820 tot 1824 President was van “the Royal College of Physicians”. Halford zelf heeft echter nooit een stethoscoop gebruikt.
Tegen de tijd dat het boek gepubliceerd was had Williams akoestiek gestudeerd en deze kennis toegepast in de interpretatie van borstpercussie en -auscultatie. Williams nam deel aan een debat over de oorsprong van hartgeluiden. Eerst schreef hij dat de eerste harttoon te wijten was aan een musculaire contractie van het hart maar later concludeerde hij dat het voornamelijk te wijten was aan het sluiten van de mitralis en driedelige kleppen, waarbij de musculaire contractie een mindere rol vervulde. Williams bedacht dat de oorsprong van de tweede harttoon de plotse sluiting van de semilunaire kleppen was. Dit concludeerde hij na een vivisectie op ezels, waarbij de cardiale cyclus gevisualiseerd werd als een stethoscoop op het blootgelegde hart geplaatst werd. Hij deed het werk samen met James Hope, een eminent arts en fysioloog in het “St George’s Hospital”. Williams en Hope claimden elk het auteurschap over dit werk, wat tot vijandschap tussen beiden leidde. Ze schreven boeken waarin het werk op de ezels beschreven werd. Medische historici schijnen de claim van James Hope als voornaamste organisator van het werk, te ondersteunen. Een student, Matthew Bailie Gairdener, kende de tweede harttoon eveneens toe aan het sluiten van de semilunaire kleppen. Hij presenteerde zijn opinie, die gebaseerd was op uitgebreid lezen en niet op vivisectie, aan de “Royal Medical Society of Edinburgh” in 1830. Volgend op het werk van Laennec, leverde Williams in 1835 een klaardere beschrijving van het ruisen bij een mitrale stenose en dit werd verder verbeterd door Fauvel in 1843.
Door experimenten op honden demonstreerde CBJ Williams ook dat bronchiale hyperreactiviteit een pathofysiologische basisproces is van astma.
In 1830 vestigde Williams zich als arts in Londen. Hij publiceerde zijn eerste boek “Rational Exposition of Physical Signs in Diseases of the Chest” in 1828 en de derde editie ervan in 1840, was getiteld “The Pathology and Diagnosis of Diseases of the Chest”. In 1843 schreef hij “Principles of Medicine”, dat een standaard tekst werd en in verschillende edities verscheen. Zijn laatste grote medische publicatie “Pulmonary Consumption”, dat hij samen met zijn zoon Dr Charles Theodore William schreef, werd gepubliceerd in 1871.
In 1841 werden Williams en Sir John Forbes, de vertaler van de werken van Laennec, als de twee eerste artsen aangesteld in het “Hospital for Consumption and Diseases of the Chest” later bekend geworden als Brompton en dat speciaal voor de behandeling van tuberculose was opgericht. Williams had een ongeëvenaarde ervaring in borstgeneeskunde en in zijn dertig jaar in Brompton verzamelde hij het recordaantal van 26.000 patiënten.
Een tweedelige monaurale stethoscoop van Charles J.B. Williams, circa 1837.
Dr. James Hope
Hoewel heel wat Engelse artsen verantwoordelijk waren voor de mentaliteitsverandering in verband met de nieuwe diagnostische techniek, was vooral James Hope een belangrijke verdediger van het gebruik van de stethoscoop in de medische praktijk. Hij toonde aan dat artsen een juiste diagnose konden maken met gebruik van de stethoscoop voor auscultatie.
James Hope (1801-1841) begon zijn geneeskundestudies in October 1820 aan
de “University of Edinburgh”. In het tweede jaar presenteerde hij zijn
paper over hartziekten. Hope’s eerste introductie tot directe auscultatie via
de stethoscoop gebeurde 1824 als hij huisarts werd in de “Royal
Edinburgh Infirmary”. Zijn collega huisarts Alexander Hannay, die de
directe auscultatie gestudeerd had bij Laennec in Parijs, leerde hem de
stethoscoop kennen. Op dat ogenblik was de stethoscoop zowat gemeengoed in
Edinburgh. De thesis van Hope ging over de diagnose van aorta aneurosma via
auscultatie, hoewel zelfs Laennec pessimistisch was over het maken van zulk een
auscultatorische diagnose.
Na het beëindigen van zijn studies in Engeland reisde Hope naar Parijs om er zijn medische opleiding verder te zetten. Hij werd er klinisch klerk van Auguste Francois Chomel, professor klinische geneeskunde in “La Charité”, die ook de opvolger was van Laennec. Het was tijdens die ervaring dat Hope de techniek en de waarde van de stethoscoop en de directe auscultatie echt leerde kennen. Bij zijn terugkeer in Londen, in 1829 maakte hij constant gebruik van de stethoscoop in de klinische diagnose.
Op dat ogenblik was het vooroordeel tegen auscultatie nog sterk aanwezig in
Engeland. In haar memoires over haar man in 1842 schreef mevrouw Mrs.
Hope: "Dr. Hope besliste om al deze vooroordelen weg te nemen en hij
deed dat op een zeer verstandige manier. Hij sprak nooit in het voordeel van
auscultatie, maar liet de realiteit voor zichzelf spreken. Bij het bed van
ieder borstgeval werd hij altijd gezien met een stethoscoop en een krant in de
hand; hij nam de meeste notities van allen, schreef de diagnose zo
gedetailleerd mogelijk op en alvorens tot een post mortem onderzoek over te
gaan, plaatste hij zijn boek publiek op tafel zodat iedereen het kon lezen;
zijn diagnose was steevast correct. Hij trok spoedig alle aandacht, zijn
diagnose werd meestal gevraagd en hardop voorgelezen; de accuraatheid ervan
deed iedere objectie verstommen en alle intelligente en eerlijke mannen
bekwamen overtuigd van het nut van de stethoscoop".
Hope’s voornaamste onderzoek was gewijd aan de auscultatorische bevindingen over
aorta regurgitatie. Hope was het niet eens met de ideeën van Laennec dat
de eerste harttoon te wijten was aan een contractie van de ventrikels en de
tweede harttoon aan die van het atrium. De aanwijzingen van zijn collega’s Thomas
Hodgkin en Sir Domenic Corrigan volgend, voerde Hope experimenten
uit op ezels, na verdoving legde hij het hart bloot en was hij in staat een
verband te leggen tussen de harttonen gehoord via auscultatie en de bewegingen
van het kloppend hart. Hij riep de hulp in van een andere zeer prominente
arts, Charles J. B. Williams. Zij namen een dissectiehaak en plaatsten
hem in de pulmonaire arterie en daarna in de aorta, waarmee ze de aortaklep
verhinderden om te sluiten. Door dit te doen vonden ze dat de tweede
harttoon stopte en terug kwam als de haken verwijderd werden. Op die
manier concludeerden ze dat de toon gemaakt werd door het sluiten van de klep.
In 1831 publiceerde Hope zijn boek “Treatise on Diseases of the Heart”, in 1834 volgde “Morbid Anatomy with abundant illustrated plates”. Hope’s naam als arts en als expert in borstziekten, vooral die van het hart was gemaakt. Hij was zeer trots op zijn auscultatiewerk en enkele jaren later werd aangekondigd dat hij één van de eerste artsen was die de ausculatatie in England introduceerde. Hij realiseerde zich dat artsen heel traag het gebruik van de stethoscoop aanvaardden, omdat ze schrik hadden een nieuwe techniek aan te leren. Daarom besloot hij in juli 1838 om een publieke demonstratie te geven over het gebruik van de stethoscoop. Hij liet zijn medewerker het evenement beschrijven in de “London Medical Gazette” zodat diegenen die niet aanwezig konden zijn, de resultaten ervan toch zouden kennen.
Het experiment, bedoeld om de stress en de schrik voor het aanleren van directe
auscultatie te temperen, was een groot succes. Nochtans uitten R.J.
Graves en William Stokes hun bezorgdheden. "… Wij hebben
bezwaar tegen het hele optreden". Zij verzetten zich niet tegen het
gebruik van de stethoscoop, maar wel tegen het idee dat het gebruik eenvoudig
aan te leren was. Hope antwoordde dat als anderen niet akkoord gingen met zijn
bevindingen, zij de test maar eens zelf moesten doen. Eén beroemd arts
beantwoordde de oproep, hij koos zes patiënten, schreef zijn diagnose op en
daagde de auscultatie uit meer licht te werpen op de patiënten dan hij had
gedaan. Hij kwam niet verder dan de eerste patiënt, waarvan hij zei dat het hydrothorax was, hij verzuimde zijn diagnose neer te schrijven, maar Hope aanvaardde de
uitdaging, onderzocht de patiënt en schreef het volgende: 'Hypertrofie en
dilatatie van het hart. Hydropericardium. Longen emfysemateus vergroot, Manco
aan eender welke hydrothorax.' Bij het daaropvolgend post mortem onderzoek
waren beiden aanwezig. Hope las zijn diagnose eerst en zijn opponent hield het
bij zijn originele opinie. Er werd geen vocht gevonden in de pleurale
caviteiten, Hope’s diagnose werd op ieder punt correct bevonden
Hope gebruikte nog andere methodes om het aanvaarden van de stethoscoop te
verhogen. Op dat ogenblik was het voor professoren de gewoonte om prijzen toe
te kennen aan exceptionele lezingen van hun studenten. Hope breidde die
praktijk uit naar het aanleren van de directe auscultatie. De prijs was een
stethoscoop, versierd met een zilveren band, waarop de naam van de winnaar was
gegraveerd.
Een prestatie stethoscoop door Dr. James Hope in 1839 geschonken aan één van zijn uitzonderlijke medische studenten. Hij is gemaakt van kersenhout en ivoor en is gemodeleerd naar de Piorry stethoscoop. Dr. Hope ontwikkelde een ivoren oorstuk dat gekromd was zodat het beter in het oor paste. De stethoscopen werden gemaakt door James Grumbridge in London. In de zilveren band staat gegraveerd: "Prize for auscultation awarded to C.J. Freeman by Dr. Hope, 1839."
In zijn boek “Treatise on Diseases of the Heart”, presenteert Hope gevallen die de belangrijkheid illustreren van de directe auscultatie voor het diagnosticeren van hartziekten. Het laatst gepresenteerde geval is er eentje uit het “St. Bartholomew’s Hospital”, gedateerd 4 mei 1839. Dr. Hope schrijft: "het volgend geval is een curiositeit, gezien het een groter aantal verschillende ruisen presenteert (namelijk zes, met inbegrip van die zeldzame, de directe mitralis) dan ik ooit gehoord heb in een der welk ander geval: nu zal blijken dat ze met grote klaarheid ontrafeld werden door een student! Deze jongeheer was James Freeman, een leerling uit mijn klas over de praktijk van de geneeskunde, die dit jaar op briljante wijze mijn prijs voor auscultatie won. Ik geef dit geval in zijn eigen woorden, waarvan ik de juistheid heb nagegaan door persoonlijk onderzoek van de patiënt." Ongelukkig genoeg stierf de patiënt op 27 mei 1839 en deze zaak was reeds gedrukt als deel van de tekst die Dr. Hope publiceerde in juni 1839. Dus voegde Dr. Hope een appendix toe die de autopsiebevindingen van de patiënt bevatte en die bevestigde "de diagnose van Mr. Freeman, en de opmerkingen erop door de schrijver, werden in elke bijzonderheid gecontroleerd......Ik kan alleen maar aandacht vragen voor de omstandigheden dat dit opmerkelijk complexe geval ontrafeld werd door een jonge student, die drie maanden voordien geen kennis had van valvulaire diagnose". Hope stierf, op 40-jarige leeftijd, aan tuberculose in 1841